MenŠiny v menŠine.

(Kto je na okraji psychiatrickej starostlivosti ?)

PaeDr. Zlata Šramová

(Príspevok bol pripravený na Medzinárodnú konferenciu o reintergrácii

psychosociálne postihnutých, jeseň 1998 )

Jeden starý rabín oslepol - nemohol už čítať, ani sa dívať do tváre tým, čo ho
prišli navštíviť. Liečiteľ sa mu ponúkol:
"Zver sa do mojej starostlivosti a ja ťa zbavím tvojej slepoty ".
"Netreba", odmietol rabín. "Vidím všetko, čo potrebujem".
( Nie všetky zatvorené oči spia a nie všetky otvorené oči vidia".)

Anthony de Mello

Tak ako si odbor psychiatrie roky háji svoje minoritné postavenie v rámci medicínskych disciplín, tak následne prenášame v rámci vlastného odboru minoritný pohľad na našich  klientov. Vedome i nevedome. Existuje niečo ako privilegovaný pacient.  Ten spolupracuje, reaguje na očakávania terapeutov, podrobuje sa farmakoterapii,  snaží sa  (viac či menej úspešne) vhliadnuť, spoznávať význam mechanizmov odporu, túži (aspoň sa domnievame) po zmene, demonštruje svoje nové postoje. (Veľmi pekne a vtipne na túto tému píše  americký psychológ D. A. Levy, jeho poznámky upravil a spracoval Dr. Ivan Sarmány, CSc., 1991)

Popri váhavcoch (ktorí lavírujú a nevedia sa rozhodnúť, či ísť , či neísť do terapie), existuje skupina pacientov / klientov, ktorým sa terapeuti väčšinou 

snažia vyhnúť. Sú to chronickí schizofrénni pacienti, ťažko obsedantní, i geronto psychiatrickí pacienti, pacienti s ťažkými formami závislosti (zvlášť závislí na tvrdých drogách), poruchy osobnosti  (popísané podľa MKCH - 10).

Tých nazývam minoritou v psychiatrii. Minoritou medicínskou, sociálnou aj terapeutickou. Profesionáli pracujúci s touto skupinou čelia mnohým extrémnym situáciám, za ktoré dostávajú len malú satisfakciu. Je to ako " byť zrážaný " veľmi ťažkými klientmi a veľmi často sa objavujú symptómy syndrómu vyhasínania. Výsledkom je, že mnohí psychiatri, terapeuti, psychológovia, analytici  i sociálni pracovníci sa pokúšajú vyhnúť extrémnym a hraničným pacientom / klientom.

Marginálnou skupinou Mindell (1994) označuje skupinu vysunutú na okraj spoločnosti, pretože sa zvyčajne nezhoduje s primárnou identitou dominantnej

skupiny. (V našom prípade dominantnej zdravej alebo väčšinovej psychiatrickej). Tajfel (1978) hovorí: "Menšiny sú skupiny, ktoré sú si vedomé vzájomnej podobnosti, istého sociálneho znevýhodnenia." Zároveň dodáva:" Vnútorná súdržnosť a štruktúra menšinovej skupiny môže byť niekedy výsledkom vývoja uvedomenia si, že sú považovaní za odlišných ."

Terapeutovo privilégium je dané profesionálnym a sociálnym statusom. Určujeme  (preberajúc spoločenské normy a kritéria) čo sa smie, čo nie, čo je vhodná forma správania, akú rolu máme mať v určitom veku, kam má smerovať náš vývoj, kde by mali začať a končiť naše očakávania a požiadavky. Ak sa pacient / klient pohybuje mimo týchto hraníc, reagujeme často ( aj napriek profesionálnym odborným výcvikom ) nespokojnosťou.

Veď prečo by sa mal 4O - ročný chronický schizofrenik správať ako teenager, 52 - ročný alkoholik ako trucovité dieťa, 8O- ročná pani ako Miss World? Ako to, že 5O - ročná  právnička sa zaujíma len o kuchyňu a 45 - ročný  inžinier chce len opravovať rádiá? Prečo rozpráva roky invalidizovaný "chronik", že chce študovať vysokú školu, keď všetci "vieme", že na ňu nemá? Nik z nich sa nezhoduje s primárnou identitou väčšinovej skupiny.  Naopak, sú jasnou sekundárnou (v analytickej terminológii nevedomou) stránkou našej society. Skúsme sa na to pozrieť z druhej - pozitívnej stránky.

Všetci títo pacienti/ klienti nám pomáhajú vnímať nové hranice. Klientove aj terapeutove. Úlohou majoritnej skupiny vo vzťahu k minoritnej je zmeniť svoj postoj. Od nás ako terapeutov sa teda očakáva pomôcť pacientovi / klientovi nájsť zmysel jeho postoja, nájsť a poznať jeho hranice, odraz vzťahov, zmysel únikov a manévrovania. Pritom musíme  rešpektovať, napriek všeobecne uznávaným normám väčšiny, jeho rytmus, excesy, bizarnosti. Alebo rešpektovať štýl, ktorého sa odmieta vzdať a prijať ho v jeho osobitosti. Tento prístup testuje aj naše hranice, našu flexibilitu a ochotu k zmene. Pretože konflikt medzi tlakom menšiny a prekážkami, postavenými zvonku druhými, môže dočasne vyvolať nové uvedomenie si príslušnosti, dať novú silu starým zväzkom a môže nakoniec viesť k vzniku silných vnútorných zábran voči opusteniu skupiny.

Napríklad: Chronický, dlhoročne invalidizovaný schizofrenik, žijúci so starnúcimi rodičmi sa pomerne rýchlo adaptuje v novej terapeutickej situácii, začína sa zapájať so pracovnej terapie a vyvoláva v nás dojem, že je "na dobrej ceste k resocializácii". Akonáhle ho zapojíme do sociálneho tréningu v oblasti komunikácie (vyšší, následný stupeň resocializačného programu, čo je spojené s našou predstavou aký ďalší krok by mal pacient / klient urobiť ), opakovane zlyháva a v priebehu pár dní nastáva regres k pôvodnej forme správania - prestane dbať o hygienu, posedáva, fajčí a reaguje podráždením, stretáva sa s pôvodnou partiou. Koniec koncov to je parketa, ktorú pozná, kde sa cíti relatívne O.K. Nemôžeme ho vytrhnúť z jeho sveta, kým nevieme čo pre neho znamená a "vnútiť " ( aj keď s najlepším úmyslom ) iný svet. Terapeutickou úlohou je uvažovať, ako by mohol byť " somrákom ", alebo žiť časť tejto kvality vo svojom živote. Niekedy dokonca začíname len tým, zistiť o akú kvalitu vôbec ide.  

V praxi to vyzerá tak, že ako terapeuti narážame na očakávania rodiny, zamestnávateľov a spoločnosti, aby sme "vyrezali hnisavý vred" a všetko bude ako predtým. Pripravujeme programy (terapeuticky účinné a funkčné pre majoritu v dg. psychiatrických porúch) a dokonca máme dnes k dispozícii aj špecifické ponuky pre jednotlivé dg. skupiny - pre OCD, depresie, chronické skupiny schizofrenikov atď. Napriek tomu, že proklamujeme individuálny prístup (otázne, či ho aj dôsledne rešpektujeme), vždy zostáva skupina pacientov / klientov,  ktorí  nedokážu alebo nemôžu rešpektovať, alebo plniť existujúce programy. Ak by sme zvyšovali tlak hrozí, že sa ešte viac stiahnu v rámci svojej minoritnej skupiny. A my máme dojem, že program je terapeuticky neúčinný, alebo že pacient / klient nie je terapeuticky ovplyvniteľný, alebo ( pripusťme si, že je to zriedka ) máme pocit, že sme ako terapeuti profesne zlyhali. A len zriedka uvažujeme, že by sme sa mali vzdať našich, či všeobecne uznávaných  kritérií. Ak sa na to pozrieme znovu z pozitívnejšej stránky, tak práve takýto pacienti / klienti nám pomáhajú byť kreatívnejšími a vnímavejšími k potrebám človeka.

Otázky, ktoré by sme si mali dávať v súvislosti s našimi predstavami (ak si

vybavíme príklady uvedené na začiatku nášho príspevku),  by mohli vyzerať

nasledovne:

- Sú naše očakávania aj očakávaniami pacienta / klienta?

- Čo môže byť dobré pre 4O-ročného schizofrenika na teenagerstve? Ako by sme to podporili?

- Ako by sme podporili trucovité dieťa u 52 ročného alkoholika? Čo nechce dospieť?

- Čo nám bráni oceniť a uznať krásu 8O ročnej panej? Alebo čo chce byť ocenené?

- Prečo nepodporiť túžbu po vzdelaní (keď je to všeobecne uznávané kritérium) alebo prečo lepšie neoceniť nášho pacienta / klienta v inom?

V popredí je pochopenie a podporenie pozorovaného, toho  s čím klient /  pacient súhlasí. Tento súhlas bude viac odčítavaný, keď oceňujeme kontext toho, čo sa deje, to ako klient / pacient hovorí, aká je štruktúra jeho jazyka, typ telesných signálov, vzťahov a synchronických asociácií.  To je postoj a filozofia  procesorientovanej psychoterapie.

Napr. Keď sa pacient / klient sťažuje na absenciu vzťahov, terapeut môže pracovať na jeho pocitoch v tomto momente a hľadať podporu. Keď sa niekto správa pod vplyvom liekov, najlepšie je použiť jeho "liekový jazyk" ku komunikácii s ním. Keď je uzavretý, komunikovať s jeho vegetatívnymi reakciami. Keď je nekľudný, priblížiť sa cez pohybový kanál.

Nevýhoda rozdielnych pohľadov na duševné choroby je v tom, že súťaženie medzi nimi odčerpáva energiu pacienta / klienta od liečby (a energiu terapeutov tiež) a môže prekážať v kooperácii a tímovej práci potrebnej pre tvorenie a viac funkčný prístup k individuálnemu utrpeniu. Nezabúdajme, že nemáme právo určovať pravidlá a nerešpektovať individuálny zmysel výziev, posolstiev a potrieb, s ktorými sa stretávame prostredníctvom našich pacientov / klientov. To nám pomôže nezneužívať naše privilégium terapeutov, nebudeme sa považovať za  neomylných a správať sa tak, ale prijmeme minoritu našej psychiatrickej klientely ako dar a výzvu celej našej psychiatrickej a spoločenskej obci.

Popácky prístup:

Za psychiatrom prišiel akýsi muž a sťažoval si, že ho každú noc budí trojhlavá

saň s dvanástimi nohami. Je vraj z neho už len uzlíček nervov, nemôže ani oko zažmúriť a je na pokraji zrútenia. Dokonca pomýšľa na sebevraždu. "Myslím, že Vám môžem pomôcť", ukľudňoval ho psychiater, ale musím Vás varovať, že to potrvá tak jeden až dva roky a bude Vás to stáť tritisíc dolárov".

"Tritisíc?!" zhrozil sa ten muž. "Tak to nie. To radšej pôjdem domov a skúsim sa s ňou skamarátiť!"

                          Anthony de Mello

                    Zlata Šramová, Október 1998

Literatúra:

Mindell, A.: Sitting in the fire.1994

Mindell, A.: The Year I. Global proceswork. Viking -Penguin-Arnana.New York and London.1989

Tajfel, H.: The social psychology of minorities.London. In MGRG.1978

D.A.Levy : upravil Dr. Ivan Sarmány, CSc. Journal of Polymorphous Perversity, 1991

PaeDr. Zlatka Šramová: Autorka v súčasnosti pracuje v Geriatrickom centre, vedie privátnu psychoterapeutickú prax s prevažne psychiatrickou klientelou, externe vyučuje na Pedagogickej Fakulte UK Bratislava.