Minimálne signály a fragmentárne správanie

Úvod do proces-orientovaných metód s pretrvávajúcimi vegetatívnymi stavmi a kómou

 

Pierre Morin MD, PhD., 15 Nov 2004

 

               Z mojej práce vedúceho oddelenia poškodení mozgu v jednej z popredných rehabilitačných kliník vo Švajčiarsku viem, že liečenie ľudí v pretrvávajúcich vegetatívnych stavoch (PVS) je zložité a niekedy frustrujúce, často len s veľmi malým pokrokom. Je tu viac otázok ako odpovedí a ako väčšina zdravotníckych profesionálov, aj ja tápem v tme. Navyše rehabilitácia takýchto pacientov vyžaduje tímovú prácu a príslušné úsilie množstva špecialistov. Práca s kómou má množstvo aspektov, ale najdôležitejším pre mňa je ten, ktorý odráža pocitový postoj, ktorý vníma ľudí v kóme alebo PVS nielen ako nevedomých alebo ako vegetatívne telá, ale ako vnímajúce bytosti s potenciálne zmysluplnými vnútornými zážitkami. Chápem bezmocnosť, ktorú cítia mnohí rodinní príslušníci aj profesionáli.  Neexistuje žiaden zázračný liek, ale možno spôsob, ako sa lepšie spojiť so stavmi, v ktorých ľudia sú a lepšie pochopiť procesy, ktorými prechádzajú.

 

               Perspektíva západnej medicíny predpokladá, že vedomie a uvedomovanie si seba a prostredia závisí na neporušených integrujúcich neurálnych spojeniach medzi modulárnymi mozgovými sieťami. Tieto moduly prislúchajú asociatívnej kôre a oblastiam medzi asociatívnou kôrou a inými časťami mozgu, akými je retikulárna formácia pre pozornosť, talamus pre synchronizáciu, hippocampus pre kognitívnu pamäť a amygdala pre emočnú pamäť. Tieto modulárne siete synchronizujú svoje stavy podráždenia a formujú súdržné zmysluplné jednotky, ktoré sa môžu meniť vo veľmi krátkych intervaloch.

 

               Historicky sú medicínske prístupy ku kóme alebo k vedomiu založené na modeli deficitu; úsudky o niekoho vedomí alebo uvedomení sa odvodzujú z empirickej neurologickej skúsenosti z porážky alebo iných obetí poškodení mozgu. Ústredné pato-anatomické mozgové lézie sú asociované so stratou senzorickej percepcie a správania. Súčasné klinické metódy hodnotenia kómy alebo vedomia sú založené na expresívnom racionálnom správaní osôb. Deficity v správaní vedú k predpokladu deficitu vedomia. Ak pacient neposkytuje dôkazy o interpersonálnych kontaktoch alebo o uvedomovaní si seba či okolia, čo je spájané s jeho schopnosťou nasledovať príkazy, sledovať objekty, komunikovať verbálne alebo pomocou giest, alebo odpovedať pomocou iných spôsobov, predpokladá sa, že je v kóme alebo pretrvávajúcom vegetatívnom stave. Pozorované izolované vlastnosti ako slzy, grimasy, vydávanie zvukov a fragmentárne pohyby sú interpretované, že pochádzajú z nižších mozgových oblastí bez nejakého zmysluplného obsahu alebo zámeru.

               Z vonku interpetujeme vedomie na základe toho, čo vnímame ako racionálne/konsenzuálne expresívne správanie. Konsenzuálnym myslím to, že očakávame od dospelého, že bude hovoriť určitým spôsobom, že bude zorientovaný v každodenných  a osobných životných udalostiach, že bude schopný meta-komunikovať o svojich vnútorných zážitkoch a že sa bude náležito správať. Ak toto nieje prípadom, často diagnostikujeme u takejto osoby nejaký druh patológie. Hovoríme, že má alzheimera, alebo psychózu, alebo je v kóme či pretrvávajúcom vegetatívnom stave.

 

               Ak nieje žiadna expresívna alebo zákonitá odpoveď na stimul, sme naklonení myslieť si, že osoba je nevedomá, nereagujúca a nemá žiadne zmysluplné vnútorné zážitky. O ľuďoch, ktorí nemôžu kontrolovať svoje správanie prevláda názor, že majú odlišné  vnútorné zážitky ako ľudia, ktorí sa správajú konsenzuálnym a racionálnym spôsobom. V extrémnych formách nereagovania, akými je kóma alebo pretrvávajúce vegetatívne stavy často popierame u pacientov akúkoľvek formu vnútorných zmysluplných zážitkov alebo kognitívnych schopností.

 

Nové výskumy (pozri literatúru) s funkcionálnymi mozgovými skenermi (fMRI a PET) a na udalosť sa vzťahujúce mozgové potenciály (EEG vlny časovo blokované k určitým udalostiam) teraz ukazujú, že niektorí ľudia v PVS alebo v kóme sú schopní vnímať a spracovávať rozličné aspekty ich okolia napriek ich neschopnosti vyjadriť sa alebo komunikovať s ich okolím zmysluplným spôsobom. To je veľmi vzrušujúce a revolucionizuje to koncept pretrvávajúcich vegetatívnych stavov.

 

               Istý výskumník usudzuje, že je už jasné, že vyššie kortikálne funkcie sú prítomné u mnohých pacientov, ktorí nemôžu vyjadriť svoje rozumové schopnosti v ich správaní. Teda identifikácia vedomia s racionálnym expresívnym správaním už viac neobstojí. Iní výskumníci dávajú zostávajúcu metabolickú mozgovú aktivitu do vzťahu k pozorovaným fragmentom správania. Do akej miery tieto izolované zvyšky funkčných mozgových sietí  zodpovedajú vedomiu zostáva naďalej neznáme a je predmetom diskusií. Napriek tomu je u mnohých pacientov, ktorí boli predbežne diagnostikovaní s PVS minimálne možnosť fragmentov alebo ostrovov vedomia. Aj keď my z vonka im nerozumieme a aj keď vedomie nieje vyjadrené cez zrozumiteľné správanie.

 

               Potrebujeme prehodnotiť spôsob, akým definujeme vedomie a liečime pacientov vo vegetatívnych stavoch. Klinické posudzovacie škály založené na expresívnom správaní, akými je Glasgowská Škála Kómy sú zavádzajúce a skresľujú pacientov stav vnútorných zážitkov alebo kognitívneho fungovania. Bežný spôsob, akým interpretujeme niekoho vedomie je cez relatívne hrubé expresívne signály. Prehliadame minimálne signály, pretože nevieme, ako ich interpretovať. Teda u ľudí, ktorí nereagujú, sú v kóme alebo zmenených stavoch vedomia tieto konsenzuálne založené zreteľné komunikačné signály niesu moc nápomocné pri nadviazaní spojenia. Musíme nájsť iný vstup do vnútorných zážitkov človeka.

 

               Práca s kómou je jednoznačne vhodná na pomoc ľuďom v kóme a ponúka nástroje, ako nadviazať určitú komunikáciu s osobou v zmenenom stave vedomia alebo len s zvyšnými fragmentami vedomia. Práca s kómou poskytuje metodológiu, ktorá dovoľuje povzbudiť tie kognitívne schopnosti, ktoré sú stále prítomné a podporiť liečebný proces. Využitím minimálnych signálov a fragmentov správania sme schopní odhaliť a rozšíriť rozsah zmysluplného správania.

 

Nasledujú niektoré možné minimálne signály a fragmenty správania, s ktorými môžete interagovať, keď budete liečiť osobu vo vegetatívnom stave.

 

Tabuľka 1. Minimálne signály ako brána ku komunikácii s ľuďmi v kóme

 

·   Spôsob dýchania: je nepravidelný alebo pravidelný, silný alebo slabý, hlboký alebo plytký. Dýchajte s osobou, v rovnakom rytme a tempe. Hovorte k nej sledujúc jej tempo.

 

·   Očné pohyby, šklbnutia, chvenia. Použite jemný dotyk na zosilnenie zmyslového vnímania týchto signálov.

 

·   Zmeny farby a vlhkosti pokožky. Všimnite si ich, hovorte k nim a využite ich ako vchody do neznáma.

 

·   Jazyk tela, polohy, pohybov končatín a svalového napätia. Použite techniky práce s telom na odhalenie ich vnútorného významu.

 

·   Vydávanie zvukov, kašeľ, kýchanie, neidentifikovateľné zvuky, nezrozumiteľná reč. Pridajte vlastné zvuky a tóny a sledujte pacientovu spätnú väzbu.

 

·   Atmosféra, nálady, vaše vlastné reakcie a pocity. Berte ich vážne s otvorenosťou a zvedavosťou. Môžu vám poskytnúť dôležitý náhľad do pacientovho procesu.

 

Táto práca vyžaduje čas, keď ju začnete robiť, potrebujete čas, kým sa vcítite do toho stavu, začnete nasledovať pacientov dych atď. Po určitom čase sa to stane vašim druhým jazykom, viac prirodzeným a môže byť využitý v akejkoľvek jemnej interakcii.

 

               Z našej práce s ľuďmi s dlhodobými zdravotnými ťažkosťami chápeme chorobu ako hlbší a zmysluplný proces na pozadí každodennej reality. Múdrosť skrytá v telesných pocitoch a symptómoch hovorí k mýtickej, spirituálnej realite a realite ducha, ktorá dopĺňa a rozširuje našu každodennú skúsenosť. Medicínska či spirituálna kríza často od nás vyžaduje, aby  sme prehodnotili naše životy a hľadali zmysel odlišným spôsobom. Vážna choroba je niekedy šancou spojiť nás so spirituálnym alebo širším snovým procesom. Opätovné prispôsobenie sa každodennému životu môže potom byť ťažké, pokiaľ neostanete spojení s týmito hlbšími dimenziami života. Na základe tejto skúsenosti sme vytvorili metódy pre prácu s pacientmi s vnútorným vzdorom aktívne sa podieľať na vlastnom liečebnom procese. Skúmaním a spojením sa s hlbším významom  zmenených či nereagujúcich stavov sme schopní spojiť sa s klientovým vlastným záujmom v liečbe a raste a dostať jeho súhlas.

 

Tabuľka 2. Tri úrovne vedomia

 

Konsenzuálna realita zahŕňa biofyzický pohľad a liečenie tela, ale aj bežné ošetrovateľké postupy, ako je robenie pohodlia, rehabilitačná a paliatívna starostlivosť, otázky, na ktoré musíme dbať vo vzťahu k umierajúcemu alebo  niekomu umiestnenému v hospici, posledná vôľa, zdokonalené smernice atď.

 

Snová úroveň je termín pre ríšu subjektívnych zážitkov, zahŕňajúc nezámerné procesy v našom tele, sny a obrazy, ktoré nás sprevádzajú našim životom, emócie a reakcie, ktoré máme k druhým ľuďom a atmosféru, ktorú okolo nich vnímame. V kóme alebo pretrvávajúcom vegetatívnom stave sa prejavujú cez minimálne signály, fragmenty správania a nezrozumiteľné prejavy.

 

Úroveň esencie je ríša nedualistických zážitkov sily života. Pozorovateľ a pozorované, pacient a ošetrovateľ sú vnímané ako jednota. Pre pozorovateľa to odkazuje na stav, v ktorom cítite cestu k zmenenému stavu danej osoby. Odráža skôr zážitok, v ktorom máte pocit pripojenia sa k svetu komatóznej osoby než pocit outsidera.

 

Ľudia v pretrvávajúcich zmenených stavoch vedomia žijú mimo sveta našej konsenzuálnej reality (pozri tabuľku 2). Ich pohyby a zvuky sú nepochopiteľné s konsenzuálnej perspektívy, ale môžu byť veľmi zmysluplné, ak sú oslovené z úrovne snenia alebo zážitkov esencie.

 

Akonáhle sa pomaly uzdravujú, často ostávajú dlhšie obdobia v zmenených stavoch vedomia alebo v zmetených, nezúčastnených stavoch, ktoré sú bližšie snovej ríši; hovoria v metaforických analógiách bez toho, aby o nich metakomunikovali. Pripojiť sa k nim v ich zážitkovom svete, nasledujúc, interagujúc s ich signálmi a nekonsenzuálnymi expresiami je cestou k objaveniu možného zmyslu. V tomto prístupe je tiež hlbšia etická dimenzia. Ak pokračujete  v jednaní s človekom v takom stave len s konsenzuálnej úrovne, určitým spôsobom popierate jeho zážitky, potláčate toho človeka a jeho zážitky, prispievate k ich izolácii.  Prístup založený na odlišnom druhu signálov (minimálnych signálov) je viac vhodný a dovoľuje nám spojiť sa s človekom v jeho stave alebo vnútornom zážitku.

 

Empirickým rozlišovaním medzi tromi úrovňami zážitkov poskytujeme základ pre integračnú liečbu pre pacientov v pretrvávajúcich stavoch vedomia (pozri Tabuľku 2). Myslíme si, že všetky úrovne sú dôležité a môžu byť oslovené súčasne alebo striedavo. Napríklad ak sa potrebujete postarať o nejaké nápravné potreby (napr. ak ako telocvikár potrebujete uplatniť nápravný výkon pre prevenciu ďalších  kontrakcií) môžete sa prihovoriť a postaviť za lekársku intervenciu a zároveň ostať bdelý k minimálnym signálom a fragmentom správania, vzťahovať sa k nim a využívať ich pre spätnú väzbu.  Odkedy som mal zážitok, že  po tom, ako som krátko interagoval so spastickou pozíciou a pohybmi končatín pacienta, svalové napätie sa znížilo a určité intervencie ako vyššie spomenutá bolo možné vykonať ľahšie. Ak budeme trénovať naše uvedomenie na vstup do snových stavov, nasledovať jemné telesné pocity a všímať si minimálne signály a súčasne uznávať každodenný medicínsky svet, môžeme pochopiť dimenzie konsenzuálnej reality u symptómov ako je kóma a zároveň ostať tiež otvorení k iným nekonsenzuálnym realitám. Energia v napätom svale je obmedzujúci proces, ktorý potrebuje byť liečený s rehabilitačných dôvodov a je aj vyjadrením vnútornej sily, ktorá môže potrebovať uznanie, nejakú radu a vedenie.

  

Odporúčaná literatúra:

Kotchoubey, B. et al. (2002). Is there a Mind? Electrophysiology of Unconscious Patients. News Physiol. Sci. Vol 17, 38-42.

Menon, D.K. et al. (1998). Cortical processing in the vegetative state. Lancet 352, 200.

Arnold Mindell (1989): Coma: Key To Awakening. Shambala Publications (out of press) Teraz dostupná ako e-book s novým titulom Coma: The Dreambody Near Death na LaoTse Press web stránke: www.laotse.com

Amy Mindell (1999): Coma: A Healing Journey. Portland LaoTse Press

Arnold Mindell (2004). The Quantum Mind and Healing. Charlottesville, VA: Hampton Roads Publications

Roth, G. (2004). The quest to find consciousness. Scientific American Mind, 33-39

Schiff, N.D. et al. (2002) Residual cerebral activity and behavioral fragments can remain in the persistently vegetative brain. Brain 125, 1210-1234.

Preklad: Andrej Jeleník