Procesorientovaná psychoterapia a psychózy

/Hľadanie terapeutických alternatív/

 

Heretik, A., ml, Sopko B., Šramová Z.,

 

 

Počas posledných 20-30 rokov bola zaznamenaná akcelerácia liečebných metód zameraných na liečbu psychóz a špeciálne na liečbu schizofrénií Typickou je aj otvorenosť a narastajúce množstvo príležitostí a možností intervencií. Tak vzniká na jednej strane obrovský pocit z rozširujúceho sa priestoru na druhej strane „zdesenie“ z množstva variácií, ciest, z množstva rozhodnutí, z možných „právd“ a realít.

 

Otvorenosť na jednej strane ponúka slobodu a na druhej strane ohrozuje. Humanistická psychológia poslúžila na demystifikáciu povahy terapie. Nie je to o terapeutovi pokračujúcom v starom a autoritatívnom medicínskom modely, držiacom pacienta v neistote. Je to prístup zdôrazňujúci schopnosť a autonómiu osobnosti, právo vybrať si smer, ktorým sa bude uberať vo vlastnom správaní a základnú zodpovednosť za seba i v terapeutickom vzťahu, v ktorom terapeut /ka/ pomáha pochopiť smer, ktorým sa klient uberá a jednoducho „len“ facilituje proces.

 

POP vstúpila na pole humanistických terapií v 7O-rokoch. Fenomenologickým prístupom vedie terapeutov a následne aj klientov k vnímaniu signálov z klientovho aj terapeutovho poľa, využívajúc všetky modality ľudského vnímania a prežívania /zvuk, dotyk, pohyb, zrak, pocity/. Vedie k poznaniu, že všetko čo sa deje, má svoj zmysel a má byť podporované. Časť teoretického zázemia tvorí Jungov analytický prístup, jeho vysvetlenie individuácie, práca so snami, amplifikácia. V popisovaní procesov u klienta v POP sa zaviedli termíny primárny /ďalej PP/ proces a sekundárny proces /ďalej SP/. PP je ten, s ktorým sa klient stotožňuje, identifikuje sa s ním, vedome a aktívne ho vykonáva alebo kontroluje a je sním súhlasne zameraný. Napr.: „Som doktor XY“, „Som v podstate mierumilovný človek“, „Som Ježiš Kristus....“

 

SP Mindell definuje ako: „všetky iné procesy, ktoré jedinec nezažíva ako prináležiace k nemu a o ktorých hovorí, akoby sa mu diali zvonka alebo ako keby prináležali iným, napr.: “Stále ma bolí koleno, Ľudia sú voči mne nepriateľskí...“. SP predstavuje „odvrátenú stranu“ a prejavuje sa najmä v neuvedomovaných /tzv. neobsadených/ kanáloch. Sekundárne časti väčšinou odmietame a vzbudzujú v nás nepríjemné pocity. Medzi PP a SP je hranica, ktorá nás jednak chráni a ohraničuje voči priestoru /napr. Bráni voči psychotickému „rozplynutiu sa“/ a zároveň nás obmedzuje.

 

Psychotický proces je v POP považovaný za extrémny stav vedomia /ESV/. ESV sú sekundárne procesy, ktoré sa pri psychózach stávajú primárnymi, pre kolektív /spoločnosť/ sú nevedomými fenoménmi /Heizer, 1996/. Ich ďalšou charakteristikou je absencia alebo výrazné oslabenie metakomunikátora.

 

Metakomunikovanie je podľa POP schopnosť komentovať správu, jej vysielateľa alebo jej efekt /Mindell, 1988/. Náš metakomunikátor je v normálnom stave stále prítomný, umožňuje nám s odstupom uvažovať o tom, čo sa deje. Pacienti v ESV sú v situácii, kedy je metakomunikátor neprítomný, alebo je jeho funkcia znížená a dochádza k prehodeniu /“flip-flap“/ PP a SP. Mindell popisuje tento stav nasledovne: “Normálny človek metakomunikuje. V zmenenom stave /napr. hnev/, toho dočasne nemusí byť schopný. Psychotická osoba nemetakomunikuje dlhý čas. Nie je prítomný nikto, kto by hovoril o primárnom  a sekundárnom procese, nikto kto by interpretoval zážitky a udalosti. Po „vyjdení“ z akútnej psychózy mnohí pacienti dokážu komunikovať o tom čo sa s nimi dialo i o okolitých udalostiach, ich metakomunikátor to vnímal ale nebol schopný komunikovať.

 

Ďalším z charakteristických príznakov u pacientov v ESV je chýbajúca alebo nedostatočná spätná väzba. Je to spôsobené tým, že si psychotický pacient neuvedomuje určité súvislosti, odfiltrúva signály protirečiace jeho presvedčeniu /napr. pri paranoidných stavoch pacient berie len tie signály, ktoré hneď zakomponuje do svojho paranoidného sveta/. Treba však povedať, že táto spätnoväzobná slučka často chýba i terapeutovi. Trváme na svojom, presvedčujeme pacienta, že je chorý, že sa musí liečiť, že jeho percepcia sveta je nesprávna, neprimeraná a nereálna. Unikajú nám posolstvá, ktorí klient často tvrdošijne opakuje, ale ktorých si nemusí byť vedomý. Proces priblíženia sa k jedincovi znamená nájsť spôsob a kanály komunikácie, v ktorých sa osoba momentálne zažíva /Mindell, 1988/.

 

Schizofrénia je z pohľadu POP jedným z typov psychóz, kedy u človeka dochádza k výmene PP, ktorý je pôvodne prispôsobený kultúre za SP. Tak vzniká to, čo vnímame ako zmenu osobnosti. Bludy, halucinácie, strach, úzkosť sú produkty klientovho sekundárneho sveta, v ktorom je ponorený bez hraníc a bez kontaktu s prítomnosťou. V POP prístupe je úlohou terapeuta dozvedieť sa čo najviac z klientovho prežívania, preberať pacientov SP, „stávať sa psychotickým“, alebo prebrať niektoré fenomény tohoto stavu. Aj keď to znie desivo, nezabúdajme na prítomnosť terapeutovej metapozície, ktorá drží kontakt s realitou, aj keď ako terapeuti vstupujeme do snového sveta klienta.

 

Ukážku takéhoto prístupu by sme radi ilustrovali na ukážke z kazuistiky pacienta:

Pacient bol doporučený do psychoterapie psychiatričkou, ktorá diagnostikovala začínajúci paranoidný vývoj u schizoidnej osobnosti. Pacient odmieta farmakologickú liečbu. Nie je dôvod na nútenú hospitalizáciu, pretože napriek ťažkostiam chodí do práce a relatívne dobre sociálne funguje. Na psychatričku sa obrátil sám a do psychoterapie bol doporučený s tým, že má byť presvedčený o potrebe hospitalizácie. Pacient popisuje vizuálne halucinácie, malých človiečikov, nazýva ich škriatkami. Títo ho neustále sledujú, aj počas noci a pacient je z toho úzkostný, vyčerpáva ho to, cíti sa už unavený.

 

Terapeutka sa rozhodne „komunikovať so škriatkami“ a vyzvedá, aby vysvetlili, čo chcú od klienta. Ten spozornie, so záujmom sleduje intervenciu T a pýta sa:

 

K: „Vy sa ich nebojíte?“

T: “Zdajú sa byť prístupní!“

K: „Dajte pozor, vedia byť nebezpeční!“

T: “Ďakujem, že o mňa máte starosť, budem opatrná!“

K: Sleduje pokračujúci dialóg a zrazu vyhlási: „Ale škriatkovia neexistujú!“

/pacient na okamih prešiel do primárneho procesu/.

T: „Ako to viete?“

K: „Sú len v rozprávkach.“

T: „Sú to rozprávkoví škriatkovia.“ /Presvedčivo/ Komunikuje „s nimi“ ďalej.

K: „Bláznite ako ja.“ Jeho výrok je bez úzkosti, sedí opretý a uvoľnený v kresle, pacient registruje, že terapeut preberá SP.

T: „Hej, môžeme sa s nimi bláznivo porozprávať?“

Klient sa obracia k imaginárnym figúram a potom sa otočí k terapeutovi a oznámi:

„Mohli by sa s nami zahrať nejakú rozprávku, možno by sme zistili čo chcú“. Následnej u pacienta sledujeme zmenu emočného nastavenia, vnímania a aj keď sa neskôr epizodicky  vracia „psychotické prežívanie“, je prístupnejší k sledovaniu a hľadaniu signálov „škriatkovského spojenectva“. V nasledujúcich sedeniach sa objavuje téma „malosti“, slabosti a kontroly.

 

A. Mindell hovorí, že SP počas psychotickej epizódy kompenzuje dané kulturálne stanovisko. Konštantné 1% populácie so schizofréniou nabáda vysloviť hypotézu, že v danej societe schizofrénny pacient obsadzuje tú časť systému, ktorú v rodine a kultúre nikto iný nemá. Mindell nazval takýchto pacientov tieňmi mesta /rozvinúc Jungov predpoklad existencie osobného tieňa, ktorý kompenzuje vedomú časť osobnosti./ Je to oblasť v ktorej terapeut/-ka musí zvažovať svoj systém presvedčení. Aj keď máme nástroje, spôsoby ako dostať pacienta „na zem“, ide aj o etický problém, či pacient „na zemi“ zostať chce. Často sa aj v nás odohráva chaos a zneistenie. Za všetkých postoj jedného z nás:

 

Kazuistika – rozhodnutie žiť na hranici.

Jeden úsek zo života pacienta DPN. Vtedy išlo o 23-ročného mladého muža, ktorý bol opakovane hospitalizovaný na psychiatrickom oddelení a bola u neho dg. Paranoidná schizofrénia. V akútnej psychóze sa dostával do sveta, v ktorom bol v spojení so svojím okolím, mal kontakt so stromami, vetrom, oblakmi, ľuďmi a Bohom. Mal pocit, že môže mať ktorékoľvek dievča na ulici. Komunikoval s nimi a oni komunikovali s ním. Zdal sa byť šťastným a spokojným. Po eskalácii tohto prežívania, po prekročení určitej hranice sa stával tento svet veľmi nepríjemným a vtedy nastal čas, kedy vyhľadal lekársku pomoc alebo si ona vyhľadala jeho.

Boli mu nasadené neuroleptiká, po ktorých sa vrátil do konsenzuálnej reality. Návrat bol vždy veľmi bolestivý. Vynorila sa pred ním jeho budúcnosť, otázky spojené so zamestnaním, bývaním, zárobkom a samotou. Bolesť bola rovnaká ako prekročenie tej istej hranice na „druhom brehu“. Aspoň nejaký čas a potom vždy prišla hospitalizácia.

 

Bol som šokovaný jeho jasne formulovaným rozhodnutím, že chce žiť za hranicou. Bežne sa takéto rozhodnutie pripisuje „chorému“ mozgu, alebo často mám dojem že nejde o vedomé rozhodnutie ale niečo /SP/ rozhoduje za nás. Tento šok spôsobil, že som ho bral veľmi vážne. Nejaký čas sme sa pokúšali spoznávať „druhý svet“, jeho kvality, skúšali sme nájsť poklad, ktorý priťahoval jeho pozornosť a skúšali sme ho postupne prenášať do „nášho“ sveta.

 

Bolo to jeho jasné rozhodnutie, ktoré ma konfrontovalo s tým, či mám právo mu do toho vstúpiť a zmeniť to. Či môžem nútiť človeka žiť v takom svete, keď si vyberie iný. Uvedomil som si, že brániť mu nemôžem. Jediné čo môžem spraviť je sprevádzať ho, prípadne sa dohodnúť, že keď bude zle, tak zasiahnem.

 

Takéto momenty pre mňa znamenajú vyhodenie zo zabehaných stereotypov. Robia mi veľa problémov, berú veľa energie, konfrontujú ma s mojimi osobnými postojmi a hodnotami a nastavujú mi zrkadlo. V spomínanom zariadení bol tento pacient jedným z kategórie „problematických“ pacientov, lebo sme mali určitú predstavu čo by bolo poľa nás pre neho správne a dobré.

 

Teraz sa rozhodol, že bude žiť medzi nami a začal viac chodiť na brigády. Keď mu bude smutno a začne sa cítiť sám, vie čo môže urobiť, aby to zmenil. Je to riešenie z nášho pohľadu podivné a „choré“, ale je to jeho vedomé rozhodnutie. Možno raz nájdeme spolu iné, také, ktoré v jeho svete zatiaľ nie je. Je iba v našich svetoch.

 

Tu treba povedať, že zatiaľ čo tradičné psychiatrické prístupy charakterizuje tendencia považovať mystické stavy za patologické javy, hrozí aj opačné nebezpečenstvo - spiritualizácia psychotických stavov, oslavné vyzdvihovanie patologických prejavov, alebo ešte horšie, prehliadanie organického problému. POP nás naučila byť otvorenými ku všetkým alternatívam, naučila nás čeliť vlastnému strachu a obavám a učí nás aj úcte pred procesmi pacientov. Jeden variant prekladu slova terapia je sprevádzanie. Z pohľadu POP je táto definícia výstižnejšia a zodpovedajúcejšia úlohe terapeuta, ktorý naozaj sprevádza klienta procesom jeho zmeny. Procesom, ktorý nemusí byť vždy jasný a jednoznačný, ale aj chaotický a mätúci.

 

Dovoľte zakončiť výrokom Josepha Campbella /Mýty, 1998/:

„Mystik obdarený prirodzeným talentom a nasledujúci majstrovo učenie vstúpi do vody a zistí, že môže plávať, schizofrenik, človek nepripravený, bez vedenia, nenadaný, však do vody spadne, alebo sa do nej zámerne vrhne a utopí sa.“

 

 

Príspevok prednesený na konferencii: Resocializace a reintegrace psychosociálne postihnutých osob, Opava, ČR, 20.-22.5.1999.

 

 

Literatúra:

1.   Krize duchovního vývoje, sestavili S. a Ch. Grofovi, Chvojkovo nakladatelství, 1999

2.   A,Mindell: City Shadows, London, New York, 1988

3.   L.Heizer: Príprava na prvú fázu POP, Bratislava 1996

4.   C.Rogers: O osobnej moci, Persona, Modra, 1999

5.   J.Campbell: Mýty, Pragma, 1998

6.   Poznámky z výcviku v POP, 1996-99